Cấp cứu bệnh nhân chấn thương

5 (100%) 7 vote[s]

Mục tiêu:

1.    Biết được các cao điểm và nguyên nhân gây tử vong ở bệnh nhân chấn thương.

2.    Nắm vững công tác chuẩn bị cấp cứu bệnh nhân chấn thương.

3.    Biết được trình tự thăm khám và xử trí cấp cứu bệnh nhân đa chấn thương.

4.    Nắm vững nội dung thăm khám đánh giá ban đầu và hồi sức bệnh nhân chấn thương.

5.    Nắm vững nội dung thăm khám và đánh giá thì hai bệnh nhân chấn thương.

6.    Quyết định điều trị hợp lý, kịp thời cho bệnh nhân chấn thương.

Mục lục

1      Định nghĩa:

Chấn thương: chấn thương là bất kỳ một tổn thương nào cho cơ thể do các tác nhân cơ học và vật lý gây nên.

Giờ  vàng: “golden hour” là một khoảng thời gian giới hạn sau tổn thương khi mà sự sống có thể được cứu hoặc bị đánh mất tùy thuộc vào chiến lược điều trị. 30% trường hợp tử vong do chấn thương tại bệnh viện có thể phòng chống được bằng điều trị phù hợp sớm.

Tử vong do chấn thương đứng hàng thứ 3 trong số các nguyên nhân gây tử vong ở Mỹ và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong lứa tuổi 1 đến 44.

Tử vong do chấn thương có thể xảy ra ở bất kỳ giai đoạn nào nhưng  tập trung ở ba cao điểm:

·         Cao điểm  thứ nhất là trong vòng vài giây đến vài phút sau chấn thương: có khoảng 50% tử vong ở cao điểm này, thường là tử vong do chấn thương não nặng, tổn thương tủy nặng, vỡ tim, vỡ động mạch chủ hoặc mạch máu lớn.

·         Cao điểm thứ 2 là trong vòng vài phút đến vài giờ sau chấn thương: khoảng 30% tử vong ở cao điểm này, thường tử vong là do máu tụ dưới màng cứng hoặc ngoài màng cứng, tràn máu/tràn khí màng phổi, vỡ tạng đặc, vỡ xương chậu hoặc các tổn thương gây mất máu khác.

·         Cao điểm thứ 3 là nhiều ngày tới nhiều tuần sau: có khoảng 20% tử vong ở cao điểm này, thường là do nhiễm khuẩn và suy đa tạng.

Mục đích của cấp cứu ban đầu bệnh nhân chấn thương là nhằm ngăn ngừa tử vong trong giai đoạn cao điểm thứ 2 và giảm thiểu nguy cơ xảy ra cao điểm thứ 3. Mục tiêu hàng đầu là đảm bảo ô xy và các chức năng sống theo thứ tự ưu tiên, sau đó là khảo sát đầy đủ các tổn thương và điều trị phù hợp. Một cách tối ưu thì bệnh nhân chấn thương nặng cần phải được đánh giá và điều trị một cách nhanh chóng và theo trình tự.

Hội Phẫu thuật Hoa kỳ (American College of Surgeons) đã xây dựng cách tiếp cận hệ thống đối với bệnh nhân chấn thương (Advanced Trauma Life Support – ATLS) bao gồm các bước:

·         Đánh giá cấp 1 và kiểm soát các chức năng sống (Primary survey and resuscitation): đánh giá ban đầu và đảm bảo các chức năng sống

·         Đánh giá cấp 2 (Secondary survey): phát hiện và xử trí các tổn thương.

·         Quyết định điều trị: (Definitive care): hình thành kế hoạch chăm sóc bệnh nhân tiếp theo.

·         Đánh giá cấp 3 (Tertiary survey): được thực hiện vào những ngày kế tiếp để chắc chắn không bỏ sót điều gì.

Bệnh nhân chấn thương cần được chẩn đoán và xử trí kịp thời các tổn thương đã có hoặc các tổn thương có nguy cơ xảy ra, bởi đội cấp cứu phối hợp đa chuyên khoa (một đội cấp cứu chấn thương thông thường bao gồm hai đến bốn bác sỹ, ba đến năm điều dưỡng, một chẩn đoán hình ảnh và một hộ lý) với sự trợ giúp của các nguồn lực cần thiết khác để làm giảm hoặc tránh khỏi nguy cơ tử vong hoặc tàn tật.

2      Công tác chuẩn bị cấp cứu:

2.1    Trước bệnh viện

Cần có sự liên lạc hữu ích giữa đơn vị cấp cứu ngoại viện và đơn vị nhận bệnh nhân đến.

Giai đoạn này cần đảm bảo đường thở, kiểm soát sự chảy máu và tình trạng choáng, bất động bệnh nhân và chuyển an toàn đến bệnh viện.

Mục đích là đúng bệnh nhân, đúng bệnh viện và kịp thời gian.

2.2    Tại bệnh viện

Khu hồi sức tại khoa cấp cứu phải luôn được sẳn sàng: đầy đủ dụng cụ đảm bảo đường thở (nội khí quản, airway…), dịch truyền tinh thể và keo, monitor theo dõi bệnh nhân và có khả năng tiến hành các xét nghiệm cần thiết (sinh hóa, huyết học, chẩn đoán hình ảnh…). Các trang thiết bị cấp cứu phải được kiểm tra chức năng và bàn giao giữa các tua trực vào đầu các phiên trực, các thành viên trong khoa cấp cứu phải được huấn luyện đầy đủ, thích hợp, phải hiểu rõ điều gì đang mong chờ họ và phải được trang bị trang phục bảo hộ đầy đủ.

3      Đánh giá cấp I: đánh giá ban đầu và kiểm soát các chức năng sống (survey primary and resuscitation)

Đánh giá ban đầu và kiểm soát chức năng sống theo trình tự  ABCDE nhất định.

Khi tiến hành thăm khám, cần để bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, không nên để bệnh nhân ngồi hoặc đứng. Nếu có nhiều nhân viên y tế cùng tham gia xử lý thì mọi người phải tiến hành đồng thời dưới sự điều phối chung của một trưởng nhóm, có thể là một bác sỹ hay một điều dưỡng cấp cứu thạo việc và nắm vững các phác đồ cấp cứu. Cần phải đánh giá lại nhiều lần để có thể xử trí kịp thời khi có tiến triển.

Trong trường hợp có nhiều bệnh nhân được chuyển tới thì cần ưu tiên cấp cứu bệnh nhân không ổn định hoặc nguy kịch trước. Bác sỹ phụ trách cấp cứu và điều dưỡng trưởng tua trực hay đội cấp cứu thực hiện phân loại thứ tự ưu tiên cấp cứu.

Bảng 1: đánh giá ban đầu và đảm bảo chức năng sống

Trình tự ưu tiên

Nội dung thăm khám

A

Airway

Đánh giá và đảm bảo đường thở

Đảm bảo đường thở thông thoáng và bất động cột sống cổ thẳng trục và cho bệnh nhân thở oxy.

B

Breathing

Hô hấp

Đánh giá tình trạng hô hấp: nhịp thở, cách thở, tình trạng lồng ngực để phát hiện kịp thời các tổn thương ngực nguy hiểm đến tính mạng

C

Circulation

Tuần hoàn và kiểm soát chảy máu

Đánh giá nhịp tim, mạch, huyết áp, thời gian tái hồng mao mạch. Phát hiện các tổn thương chảy máu ngoài, chảy máu trong

D

Disability

Thần kinh

Thuốc đã dùng

Đánh giá tình trạng thần kinh: thang điểm Glasgow, thang điểm AVPU.

Tình trạng đồng tử

Các thuốc đã sử dụng nhất là ma túy

E

Exposure

Environment

Bộc lộ để quan sát toàn thân và kiểm soát môi trường, thân nhiệt

Cởi bỏ quần áo, thăm khám toàn bộ bề mặt cơ thể để phát hiện các tổn thương, đặc biệt nách, bẹn, tầng sinh môn, lưng. Che phủ cơ thể bệnh nhân để tránh hạ thân nhiệt

3.1    Đánh giá đảm bảo đường thở và kiểm soát tổn thương cột sống cổ-Airway and cervical spine control

Mục tiêu:

1.    Đảm bảo sự thông thoáng đường hô hấp

2.    Bất động vững chắc cột sống cổ

3.    Chỉ định đúng các phương pháp khai thông hô hấp

Trước tiên cần nhanh chóng kiểm tra xem đường thở có thông thoáng không? Cột sống cổ có chấn thương không? Có âm lạ khi thở không? Cần đặc biệt chú ý thăm khám phát hiện tắc nghẽn đường thở nếu thấy có dị vật trong họng, miệng hoặc trong đường thở, chấn thương mặt, vùng cổ, chấn thương sọ não có điểm glassgow ≤ 8 điểm, sốc nặng.

Bảng 2: các bước đánh giá thông thoáng đường thở

Bước đánh giá

Dấu hiệu

1

Nhìn xem mặt nạ thở có mờ không

2

Nghe tiếng thở và cảm nhận luồng khí thở ra. Bệnh nhân nói được thì ít khi đường thở bị đe dọa ngay

3

Quan sát di động lồng ngực và các dấu hiệu gợi ý có tổn thương đường thở

4

Tìm các dị vật, máu, chất nôn, mảnh xương, răng gãy, răng giả… trong họng miệng

5

Nghe tiếng thở có khò khè không

Luôn giữ cột sống cổ ở vị trí trung gian bằng tay trong khi đánh giá và làm thông đường thở. Bất động cột sống cổ thẳng trục được thực hiện ngay sau khi làm thông đường thở, có khoảng 1-3% bệnh nhân chấn thương nặng có tổn thương nặng cột sống cổ với nguy cơ trở thành tổn thương không vững khi ngửa cổ để đặt NKQ. Do vậy cần thận trọng coi là có tổn thương cột sống cổ ở tất cả các bệnh nhân chấn thương do vật tù hoặc sang chấn mạnh. Đặc biệt cần cố định cột sống cổ khi có một trong các biểu hiện sau:

·         Chấn thương đầu hoặc cổ.

·         Mất ý thức sau chấn thương.

·         Đau cổ.

·         Có triệu chứng thần kinh tương ứng với tổn thương tuỷ cổ.

·         Chấn thương trong hoàn cảnh: đâm xe, ngạt nước, va chạm khi chơi thể thao.

Kỹ thuật cố định: có thể dùng đai  cố định cổ hoặc cố định bằng đặt túi cát hai bên cổ.

Cấp cứu bệnh nhân chấn thương
Cố định cột sống cổ

Nếu nghi ngờ tắc nghẽn đường thở: cho thở ô xy và thực hiện các giải pháp chống tắc nghẽn đường thở: kéo hàm, nâng cằm nhưng cần tránh ưỡn ngửa đầu, đặt canuyn tránh tụt lưỡi; lấy bỏ dị vật trong miệng/hút đờm dãi họng miệng (lưu ý các trường hợp gãy sọ mặt nặng); cân nhắc đặt nội khí quản (NKQ) hoặc mở kí quản (MKQ) hoặc các kỹ thuật khác (mặt nạ thanh quản, chọc màng nhẫn giáp…)

            Tham khảo thêm tại link BASIC AIRWAY MANAGEMENT

Đặt Nội khí quản: không nên vội đặt nội khí quản ngay mà cần kiểm tra chắc chắn bệnh nhân không bị tràn khí màng phổi áp lực hoặc bị ép tim cấp. Nếu bệnh nhân bị tràn khí màng phổi áp lực và bị ép tim, khi đặt ống NKQ, áp lực lồng ngực tăng sẽ gây ngừng tim nên phải ưu tiên làm thông thoáng đường thở. Nên chọn đặt ống NKQ qua miệng, nhất là trong những trường hợp nghi ngờ bệnh nhân có thể bị vỡ nền sọ, có chống chỉ định đặt ống NKQ qua mũi. Cần đặt nội khí quản trong các trường hợp sau:

·         Cần bảo vệ đường thở.

·         Suy hô hấp hoặc sốc.

·         Điểm Glasgow < 9

·         Tắc nghẽn đường hô hấp trên

·         Tổn thương nhiệt đường thở (hít)

Nếu tắc nghẽn đường hô hấp trên mà đặt NKQ (hoặc kỹ thuật khác) thất bại hoặc không thực hiện được: có thể chọc kim qua màng nhẫn giáp hoặc mở màng nhẫn giáp. Chỉ định:

·         Phù nề thanh môn

·         Chấn thương mặt

·         Chấn thương thanh quản

·         Bỏng do hít

·         Dị vật đường thở thanh quản

Mở khí quản

 

Chọc màng nhẫn giáp cấp cứu

Chọc màng nhẫn giáp

3.2    Đánh giá và đảm bảo hô hấp-Breathing

Mục tiêu là:

1.    Phát hiện và xử trí ngay các tổn thương trong khoang ngực ảnh hưởng thông khí đe dọa tính mạng.

2.    Đảm bảo nhịp thở về bình thường hoặc gần bình thường, lồng ngực di động tốt, bệnh nhân hết tím, và SpO2 > 95%.

Sau khi làm thông thoáng đường thở, cần nhanh chóng đánh giá tình trạng thông khí của bệnh nhân: quan sát thở tự nhiên, di động lồng ngực một hoặc hai bên, phát hiện sớm dấu hiệu mảng sườn di động.

Tràn khí màng phổi áp lực

Đếm tần số thở, nghe tiếng thở, đo bão hoà oxy SpO2 nếu có điều kiện. Nhìn và sờ vùng cổ ngực để đánh giá lệch khí quản, sự sử dụng các cơ hô hấp phụ và các vết thương thành ngực, bụng. Gõ lồng ngực và nghe phổi hai bên để phát hiện tràn khí tràn dịch màng phổi, nhất là tràn khí màng phổi áp lực.

Hai thăm dò cơ bản, quan trọng cần làm ngay tại chỗ để giúp cho chẩn đoán: x quang ngực thẳng và siêu âm định hướng chấn thương (FAST) khi nghi ngờ. Siêu âm định hướng chấn thương (FAST) được sử dụng ngày càng rộng rãi.

Nếu thở tự nhiên: thở oxy qua mũi hoặc qua mặt nạ (mặt nạ không thở lại). Nếu thở yếu hoặc không thở, suy hô hấp: bóp bóng qua mặt nạ hoặc đặt NKQ nếu có chỉ định hoặc khi cần thông khí nhân tạo qua NKQ.

Phát hiện nhanh và xử trí ngay các tổn thương đe dọa tính mạng

Bảng 3: các tổn thương đe dọa tính mạng ngay và  cách xử trí cấp cứu

Tổn thương

Xử trí

TKMP áp lực

Chọc hoặc dẫn lưu màng phổi ngay.

Tràn máu mang phổi nhiều

Dẫn lưu màng phổi: nếu ra nhanh hơn 1.500 ml ngay sau khi dẫn lưu hoặc dẫn lưu máu ra hơn 200 ml/giờ kéo dài 2-4 giờ thì nên chỉ định mở ngực xử trí tổn thương.

Vết thương ngực hở

Băng ép tạm thời vết thương bằng băng vô trùng, nên băng kiểu “Heimlich” cho khí ra, nếu bệnh nhân xấu đi sau khi băng ép vết thương phải tháo băng ra ngay. Nếu vết thương rộng không băng ép được phải đặt nội khí quản, thông khí nhân tạo để kiểm soát hô hấp tạm thời.

Mở và dẫn lưu khoang màng phổi sớm.

Mảng sườn di động

Đặt cuộn gạc và băng chặt để hạn chế mảng sườn di động.

Đặt nội khí quản thông khí nhân tạo và giảm đau.

Chèn ép tim cấp

Chọc hút dịch máu màng tim ngay.

Chuyển mổ dẫn lưu màng tim sớm.

 

3.3    Đánh giá, đảm bảo huyết động và cầm máu-Circulation and haemorrghage control

Mục tiêu:

1.    Đánh giá tình trạng tưới máu và thể tích lòng mạch;

2.    Khôi phục thể tích lòng mạch nếu có giảm thể tích lòng mạch;

3.    Kiểm soát chảy máu; theo dõi và định kỳ đánh giá lại.

Nhanh chóng đánh giá tình trạng tuần hoàn (sốc, đe dọa sốc hay ổn định?):

·         Quan sát toàn trạng và phát hiện chảy máu

·         Da: hồng, ấm, khô hay nhợt,lạnh ẩm

·         Thời gian phục hồi tưới máu mao mạch

·         Mạch và tần số tim: giảm thể tích thường gây nhịp tim nhanh, tuy nhiên có thể không có nhịp nhanh tương ứng với giảm thể tích nếu có cường phó giao cảm, xúc cảm, đau hoặc có dùng thuốc gây nhịp chậm.

·         Huyết áp (huyết áp bình thường cũng không chắc chắn loại trừ khả năng huyết động bất ổn và mất máu, do tụt huyết áp do mất máu thường chỉ xuất hiện khi mất trên 30% thể tích máu)

·         Ghi ECG để đánh giá nhịp tim (nếu có loạn nhịp: chấn thương tim? Phân li điện cơ: ép tim, TKMF áp lực, giảm thể tích? Nhịp chậm: thiếu oxy máu, hạ thân nhiệt?)

·         Để giúp tìm kiếm nguồn gốc mất máu trong, có thể làm siêu âm định hướng nhanh (FAST), ngoài ra còn có thể chụp xquang phổi, xquang khung chậu, chọc rửa ổ bụng, chụp CTscan bụng (nếu bệnh nhân ổn định).

Hầu hết các trường hợp sốc trong chấn thương đều là sốc giảm thể tích do chảy máu. Tuy nhiên lưu ý đến các nguyên nhân khác có thể gây sốc ở bệnh nhân chấn thương: hạ thân nhiệt nặng, toan máu nặng, sốc tủy, ép tim cấp do tràn máu màng ngoài tim, tràn khí màng phổi áp lực.

Nếu phát hiện có điểm chảy máu hoặc có rối loạn hoặc nguy cơ rối loạn huyết động:

·         Ấn mạnh vào nơi có chảy máu ngoài (trên đường đi của mạch máu), băng ép có trọng điểm. Bất động các xương gãy nhất là xương chậu.

·         Đặt 2 đường truyền ngoại biên đường kính lớn (trên 18G đối với người lớn), thường được đặt vào các tĩnh mạch lớn vùng khuỷu hoặc mặt trước cánh tay, nếu cần có thể đặt catheter tĩnh mạch trung tâm. Đối với trẻ em, nếu lấy đường truyền ngoại biên khó khăn, có thể nên đặt đường truyền tĩnh mạch hiển lớn, trường hợp khẩn cấp có thể truyền dịch qua màng xương ở vùng tuỷ xương chày.

·         Truyền nhanh (bolus) 20 ml/kg. Tại phòng cấp cứu, đối với người lớn, cần truyền lượng lớn dung dịch (Ringer lactat hoặc natri clorua 0,9%) từ 2000 – 3000 ml trong vòng 15 đến 20 phút, cần làm ấm dịch lên 39 oC và điều chỉnh tốc độ truyền để đảm bảo huyết áp tâm thu ở mức 100 mmHg. Trong chấn thương, do tăng tính thấm của thành mạch dẫn tới lượng máu tuần hoàn giảm, cần truyền một lượng dịch truyền lớn hơn lượng máu đã mất. Nếu có sốc mất máu thường cần truyền nhiều máu có khi đến 10 đơn vị máu.

·         Đồng thời lấy máu xét nghiệm huyết học và sinh hóa, thử thai, nhóm máu, phản ứng chéo và khí máu động mạch.

·         Lưu ý đến tam chứng bệnh lý của chấn thương khi hồi sức bệnh nhân chấn thương có sốc: hạ thân nhiệt, toan chuyển hóa, rối loạn đông máu.

·         Nếu bệnh nhân chấn thương bị sốc mất máu mà không kiểm soát được thì sẽ phải chuyển nhanh vào phòng mổ để mổ cấp cứu cầm máu (“damage control” surgery)

Trong tổn thương lồng ngực, ngoài sốc do giảm thể tích máu, còn có thể là sốc tim hoặc sốc do ép tim cấp. Tổn thương có thể gặp là tràn khí màng phổi áp lực và tràn máu màng ngoài tim cấp, tổn thương tim cấp. Có thể giải quyết tạm thời tình trạng sốc bằng dẫn lưu lồng ngực (TKMP áp lực) hoặc chọc màng tim (đối với ép tim cấp)

Tổn thương tuỷ sống có thể dẫn tới sốc thần kinh, trong trường hợp này có thể phân biệt bằng các triệu chứng điển hình như mạch chậm, liệt tứ chi và vã mồ hôi lạnh từ vị trí tổn thương trở xuống. Trong hầu hết các trường hợp, truyền dịch có thể giúp ổn định tình trạng tuần hoàn. Nếu huyết áp không kiểm soát được sau khi đã bù dịch, thì cần dùng thuốc vận mạch. Với chấn thương sọ não nặng, đặc biệt là với người già và trẻ em, có thể gây tụt huyết áp, những trường hợp này cũng điều trị giống như tổn thương tuỷ sống.

3.4    Kiểm soát tình trạng thần kinh và các thuốc đã dùng- Disability and Drug

Đánh giá nhanh tình trạng ý thức và tình trạng thần kinh ngay sau khi kiểm soát sơ bộ được đường thở, thông khí và tuần hoàn bằng thang điểm AVPU:

v  A (Alert): bệnh nhân có tỉnh không?

v  V- (Responding to Verbal stimuli-đáp ứng với lời nói): gọi hỏi có biết không?

v  P (Responding to Painful stimuli-đáp ứng với đau): có đáp ứng với đau không?

v  U-(Unresponsive): Không đáp ứng.

Thang điểm này được đánh giá như sau:

·         A/AVPU: 13-15 điểm Glasgow

·         V/AVPU: 9-12 điểm Glasgow

·         P/AVPU: 7-8 điểm Glasgow

·         U/QVPU: <5 điểm Glasgow

Khám đồng tử (kích thước và phản xạ đồng tử với ánh sáng)

Đánh giá và theo dõi thang điểm Glasgow:

Bảng 4: bảng điểm Glasgow người lớn

Thử nghiệm

Đáp ứng

Điểm

Đáp ứng mở mắt

Eye opening

E

Mắt mở tự nhiên

Mở mắt khi gọi

Mở mắt khi kích thích đau

Không mở mắt với mọi kích thích

4

3

2

1

Đáp ứng với lời nói

Best Verbal response

V

Trả lời đúng câu hỏi

Trả lời lẩn lộn, mất định hướng

Trả lời không phù hợp với câu hỏi

Nói những từ vô nghĩa

Không đáp ứng hoàn toàn

5

4

3

2

1

Đáp ứng với vận động

Best Motor response

M

Làm chính xác theo yêu cầu

Đáp ứng vận động phù hợp khi kích thích đau

Đáp ứng vận động không phù hợp khi kích thích đau

Co cứng kiểu mất võ khi kích thích đau

Duỗi cứng kiểu mất não khi kích thích đau

Không đáp ứng

6

5

4

3

2

1

·         15 điểm: bình thường

·         9-14 điểm: rối loạn ý thức nhẹ

·         6-8 điểm: rối loạn ý thức nặng

·         4-5 điểm: hôn mê sâu

·         3 điểm: đe dọa không hồi phục.

 

Bảng 5: bảng điểm Glasgow trẻ em

Thử nghiệm

Đáp ứng

Điểm

Đáp ứng mở mắt

Eye opening

E

Mở mắt tự nhiên

Mở mắt khi nghe gọi

Mở mắt khi kích thích đau

Không mở mắt

4

3

2

1

Đáp ứng với lời nói

Best Verbal response

V

Trẻ giao tiếp bình thường (bằng lời nói nếu đã biết nói)

Trẻ bứt rứt khó chịu và khóc thường xuyên

Trẻ kêu la khi bị làm đau

Trẻ rên rỉ khi bị làm đau, nhưng không thành tiếng

Hoàn toàn im lặng

5

4

3

2

1

Đáp ứng với vận động

Best Motor response

M

Trẻ cử động tự nhiên, có chủ đích

Trẻ co tay hoặc chân bị sờ chạm

Trẻ co tay hoặc chân khi bị làm đau

Co cứng kiểu mất vỏ khi đau

Duỗi cứng mất não khi đau

Không đáp ứng với đau

6

5

4

3

2

1

·         3 điểm: tiên lượng xấu

·         3-5 điểm: nguy cơ tử vong cao nhất là khi phối hợp với đồng tử mất phản xạ ánh sáng hoặc mất phản xạ mắt tiền đình hoặc tăng áp lực nội sọ.

·         >7 điểm: cơ hội hồi phục tốt.

·         15 điểm: tiên lượng tốt.

Tiến hành đánh giá thần kinh chi tiết sẽ thực hiện sau khi đã đánh giá ban đầu và xử trí hồi sức ổn định tình trạng bệnh nhân. Cho dù có bị tổn thương ý thức cũng không nên chụp CT scan não ngay mà cần đợi cho tới khi thực hiện xong xử trí và tình trạng tuần hoàn và hô hấp của bệnh nhân đã tạm ổn định

Ngoài tổn thương ý thức cần tìm các dấu hiệu khác của tăng áp lực nội sọ như mạch chậm, buồn nôn, giãn đồng tử một hoặc hai bên. Nếu tình trạng tuần hoàn ổn định, nhẹ nhàng nâng cao đầu và cho bệnh nhân tăng thông khí .

Khi tới bệnh viện dù ý thức bệnh nhân còn tốt nhưng vẫn có những trường hợp đột nhiên xấu đi, phải đánh giá lại mức độ ý thức nhiều lần, nếu tình trạng ý thức trở nên suy đồi đi, cần chụp CT scan để xem xét lại tổn thương.

Khai thác tiền sử sự dụng các chất kích thích, chất ma tuý và các thuốc đã dùng trước khi đến viện…

3.5    Bộc lộ để quan sát toàn thân và kiểm soát môi trường, thân nhiệt: Exposure and Environment

Cởi bỏ quần áo để dễ dàng cho thăm khám, tránh bỏ sót tổn thương.

v  Nếu bệnh nhân tỉnh và ổn định: có thể cởi bỏ nhẹ nhàng quần áo nhưng phải giữ cột sống thẳng trục. Sau khi khám xong có thể cho bệnh nhân mặt quần áo lại ngay.

v  Nếu bệnh nhân không ổn định, bất tỉnh: thường phải cắt bỏ quần áo bệnh nhân để được bộc lộ nhanh chóng và an toàn. Cần rất thận trọng khi cắt bỏ quần áo bệnh nhân để tránh làm tổn thương bệnh nhân cũng như cắt phải các đường truyền dịch.

v  Sau khi cởi bỏ quần áo cần đắp bệnh nhân bằng chăn ấm hoặc các tấm ga để tránh mất nhiệt và đảm bảo kín đáo, riêng tư cho bệnh nhân.

v  Giảm thân nhiệt có thể gây rối loạn đông máu và tăng tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân chấn thương nặng. Nếu thân nhiệt dưới 37 0C cần đảm bảo thân nhiệt bằng đắp chăn, ủ ấm và máy sưởi làm tăng nhiệt độ cơ thể. Nếu cần truyền dịch hoặc máu với số lượng lớn cần làm nóng dịch và máu ở mức nhiệt độ trên dưới 39 0C. Cần chú ý theo dõi thân nhiệt thường xuyên.

Sau khi bệnh nhân được cởi bỏ quần áo hoàn toàn phải quan sát bệnh nhân từ trước ra sau, từ trên xuống dưới và thăm khám một cách cẩn thận tránh bỏ sót tổn thương.

Trong giai đoạn này cần cân nhắc đặt thông tiểu khi không có đứt niệu đạo và đặt thông dạ dày. Đặt thông tiểu để theo dõi lượng nước tiểu và tình trạng tổn thương đường tiết niệu. Trong khi đó đặt thông dạ dày làm giảm áp dạ dày từ đó làm giảm nguy cơ viêm phổi hít do nôn ói. Khi có vỡ nền sọ, nên đặt thông dạ dày qua đường mũi. Khi có máu trong dịch dạ dày phải nghi ngờ có tổn thương đường tiêu hóa trên.

Kết thúc giai đoạn đánh giá cấp I cho bệnh nhân chụp tim phổi, chụp khung chậu, chụp cột sống nghiêng ở những bệnh nhân chấn thương kín, chọc dò ổ bụng hoặc siêu âm bụng khi cần.

  Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn:

·         Cần theo dõi sát các dấu hiệu sống cho đến khi bệnh nhân ổn định (mỗi 5 phút). Sau đó theo dõi tuỳ theo chỉ định cụ thể từng trường hợp.

·         Nên theo dõi bằng máy monitoring liên tục. Nhưng khi có thay đổi của 1 dấu hiệu sống, cần kiểm tra lại bằng đo trực tiếp. Nên có các thiết bị theo dõi bệnh nhân như điện tâm đồ, đo nồng độ ôxy máu. Chú ý theo dõi lượng nước tiểu, tốt nhất là cứ mỗi15 – 30 phút đo một lần và đảm bảo duy trì thể tích nước tiểu 1ml/kg/giờ.

·         Với những bệnh nhân có tình trạng tuần hoàn không ổn định hoặc cần phân tích khí máu động mạch thường xuyên thì nên đặt ống thông đường động mạch và liên tục theo dõi áp lực động mạch bằng phương pháp xâm nhập.

4      Đánh giá cấp 2: chẩn đoán và điều trị các tổn thương

Sau khi đã tạm ổn định các chức năng sống, cần nhanh chóng hỏi bệnh và đánh giá một cách hệ thống các tổn thương. Đánh giá cấp 2 là thăm khám toàn thân từ đầu đến chân, bao gồm cả các lỗ tự nhiên nhằm sàng lọc tất cả các tổn thương trước khi đưa ra chiến lược điều trị cụ thể.

1.   Hỏi bệnh:

Nhanh chóng khai thác bệnh sử (trong khi thực hiện các bước ABCDE, nếu vẫn còn thời gian và có đủ nhân lực thì có thể vừa làm vừa tranh thủ hỏi chi tiết bệnh sử của bệnh nhân nhưng vẫn phải ưu tiên vào kiểm soát các chức năng sống). Những người bị chấn thương đa phần đều không có khả năng nói chuyện được nên cần cố gắng lấy thông tin từ đội cấp cứu, người chứng kiến và người nhà. Nội dung bệnh sử cần hỏi theo trình tự AMPLE

Bảng 6: hỏi bệnh sử theo AMPLE

1

Có tiền sử dị ứng hay không

Allergy

2

Có dùng thuốc hay không

Medication

3

Có tiền sử bệnh hay đang mang thai không

Past illness/Pregnancy

4

Bữa cơm cuối cùng cách mấy giờ

Last meal

5

Tại nạn liên quan đến chấn thương/thông tin hiện trường

Events/Enviroment

 

Khai thác cơ chế chấn thương

Bảng 7: thông tin cơ bản cần khai thác theo cơ chế chấn thương

Cơ chế chấn thương

Thông tin cần khai thác

Tại nạn đâm ô tô

·         Vị trí ngồi trên xe?

·         Có đeo dây an toàn không?

·         Có bị bắn ra không?

·         Hướng của xe, vị trí va đập?

·         Tốc độ xe?

·         Mất ý thức ngay tại hiện trường không?

·         Tình trạng kính?

Tai nạn đâm xe máy

·         Lái xe hay ngồi sau?

·         Có đội mủ bảo hiểm không?

·         Vị trí của bệnh nhân so với xe máy khi bị ngã

Ngạt nước

·         Ước tính thời gian dưới nước

·         Ước tính thời gian thở lại tự nhiên

·         Loại nước: ao hồ, sông biển-nước sạch hay bẩn

·         Chấn thương đi kèm

Đạn bắn

·         Loại súng

·         Hướng của nạn nhân so với người bắn

·         Khoảng cách từ người bắn đến nạn nhân

·         Số phát bắn vào người bệnh nhân

Ngã từ độ cao/nhảy từ trên cao

·         Độ cao rơi xuống

·         Loại bề mặt tiếp xúc

·         Cách tiếp đất

·         Tư thế bệnh nhân khi được phát hiện

4.1    Thăm khám

Cố gắng đánh giá đầy đủ các tổn thương, tránh bỏ sót tổn thương nhất là tổn thương ở phía sau: chẩm, gáy, cột sống, lưng.

Nên tuân thủ trình tự thăm khám nhìn, sờ, gõ, nghe và lần lượt từ đầu đến chân, từ trước ra sau, tuân thủ thăm khám một cách hệ thống theo trình tự sẽ giúp giảm thiểu khả năng bỏ sót tổn thương:

·         Đầu, hàm mặt.

·         Cổ-cột sống cổ.

·         Ngực.

·         Bụng.

·         Trực tràng/đáy chậu (perineum)-tầng sinh môn

·         Các chi-cơ xương khớp.

·         Lưng và cột sống (khi thăm khám cột sống lưng, phải đảm bảo giữ thẳng trục cột sống cổ).

4.1.1     Đầu và hàm mặt

4.1.1.1    Đánh giá

·         Nhìn và sờ khắp đầu mặt tìm vết rách, dập, gãy xương và vết bỏng.

·         Đánh giá đồng tử hai bên.

·         Đánh giá lại thang điểm Glasgow.

·         Khám mắt: đánh giá xuất huyết, vết thương xuyên thủng, thị lực, dịch thủy tinh thể, hay có đặt kính sát tròng (contact lenses).

·         Khám các dây thần kinh sọ.

·         Có chảy dịch não tủy qua tai và mũi không.

·         Khám miệng xem có chảy máu hay dịch não tủy, rách phần mềm, mất răng, răng giả…

·         Kiểm tra cảm giác, vận động chi trên chi dưới. So sánh hai bên để phát hiện dấu hiệu liệt thần kinh khu trú.

4.1.1.2    Xử trí

·         Đảm bảo đường thở, hô hấp và oxy liệu pháp.

·         Kiểm soát chảy máu.

·         Ngăn ngừa tổn thương não thứ phát.

·         Tháo răng giả, tháo kính sát tròng (nếu có).

·         Chụp CT scan sọ khi có chỉ định.

·         Mời bác sỹ chuyên khoa khi có có tổn thương đầu và hàm mặt.

4.1.2     Cột sống cổ và cổ

4.1.2.1    Đánh giá

·         Tìm dấu vết của vết thương chột hoặc xuyên, lệch khí quản hay sử dụng cơ hô hấp phụ.

·         Sờ tìm dấu căng, biến dạng, phập phều, tràn khí dưới da, lệch khí quản và thay đổi của mạch.

·         Nghe mạch cảnh.

·         Chỉ định chụp cột sống cổ.

4.1.2.2    Xử trí

·         Giữ bất động và bảo vệ cột sống cổ.

·         Mời bác sỹ chuyên khoa khi nghi ngờ có tổn thương.

4.1.3     Lồng ngực

4.1.3.1    Đánh giá

·         Đánh giá trước, bên, sau thành ngực tìm vết thương chột hay xuyên, sự xử dụng cơ hô hấp phụ, mất cân xứng lồng ngực, di động bất thường lồng ngực.

·         Sờ thành ngực tìm vết thương chột hoặc xuyên, tràn khí dưới da( tiếng lép bép), căng phồng thành ngực. Sờ tìm điểm đau chói, hoặc đau khi ép ngực của gãy xương sườn.

·         Gõ tìm vùng đục hay vang của tràn khí tràn dịch màng phổi

·         Nghe phổi, âm phế bào và tiếng tim.

4.1.3.2    Xử trí

·         Chỉ định chọc hút bằng kim giải áp khoang màng phổi hay dẫn lưu màng phổi (nếu có chỉ định). Nối ống dẫn lưu màng phổi vào bình dẫn lưu màng phổi kín một chiều (có nước).

·         Bít kín vết thương ngực hở.

·         Chọc hút màng tim (nếu có chỉđịnh).

·         Mời bác sỹ chuyên khoa nếu có nghi ngờ tổn thương lồng ngực.

4.1.4     Bụng

4.1.4.1    Đánh giá

·         Dấu hiệu xuất huyết nội.

·         Quan sát trước và sau bụng tìm vết thương chột hoặc xuyên. Các vết bầm tím trên bụng.

·         Sờ bụng tìm phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc, phản ứng dội hay tử cung có thai.

·         Gõ: tìm mất vùng đục trước gan, gõ đục vùng thấp.

·         Nghe: đánh giá âm ruột.

4.1.4.2    Xử trí

·         Siêu âm bụng: dịch ổ bụng, hơi tự do, các tổn thương tạng đặc.

·         Chụp khung chậu.

·         Chị định chụp cắt lớp điện toán bụng (CT-Scan) nếu huyết động ổn định.

·         Cố định bằng nẹp hơi quanh xương chậu được chỉ định để ép khung chậu và kiểm soát chảy máu từ khung chậu.

·         Mời bác sỹ chuyên khoa khi có nghi ngờ tổn thương tạng trong bụng.

4.1.5     Tầng sinh môn-trực tràng-âm đạo

4.1.5.1    Đánh giá:

4.1.5.1.1  Tầng sinh môn:

·         Dập và tụ máu, nhất là tụ máu hình cánh bướm.

·         Vết thương rách tầng sinh môn.

·         Chảy máu niệu đạo.

4.1.5.1.2  Trực tràng

·         Túi cùng Douglas có căng đau không?

·         Chảy máu qua hậu môn.

·         Rách, đứt cơ vòng hậu môn.

·         Thành ruột lộ ra ngoài.

·         Mảnh xương.

·         Vị trí tiền liệt tuyến.

4.1.5.1.3  Âm đạo:

·         Có máu trong âm đạo.

·         Rách âm đạo.

4.1.5.2    Xử trí

·         Băng ép cầm máu các vết thương đang chảy máu hoặc đặt meche cầm máu tạm thời hậu môn trực tràng, âm đạo.

·         Mời bác sỹ chuyên khoa hội chẩn.

4.1.6     Cơ xương khớp

4.1.6.1    Đánh giá

·         Quan sát chi trên, chi dưới tìm vết thương chột hay xuyên, đụng dập, rách và biến dạng, máu chảy có váng mở không?.

·         Ấn chẩn phát hiện sưng căng, tiếng lạo xạo, cử động bất thường và đánh giá cảm giác.

·         Bắt tất cả các mạch ngoại biên ghi nhận còn hay mất và so sánh hai bên.

·         Khám khung chậu tìm dấu hiệu gãy xương, chảy máu. Khi có gãy xương phải xác định gãy vững hay không vững.

·         Chụp X-Quang khung chậu để xác định chẩn đoán.

·         Chụp X-Quang chi khi nghĩ có gãy xương.

4.1.6.2    Xử trí

·         Nẹp hơi cố định ở khung chậu (kiểm soát chảy máu do gãy xương chậu).

·         Đặt nẹp cố định xương gãy.

·         Tiên lượng khả năng có chèn ép khoang.

·         Khám đầy đủ thần kinh và mạch máu của chi.

·         Ngừa uốn ván.

·         Cho thuốc giảm đau.

·         Mời hội chẩn bác sỹ chuyên khoa

4.1.7     Lưng và cột sống

4.1.7.1    Đánh giá:

·         Phát hiện các vết thương hở vùng lưng và dọc cột sống

·         Tìm các điểm bầm tím hai bên hố thắt lưng và dọc cột sống?

·         Hai hố thắt lưng có gồ lên hay không?

·         Có tụ máu dưới da lan rộng từ vùng cánh chậu lên vùng lưng hay không? Có bập bềnh cánh chậu không?

·         Các điểm đau dọc cột sống

·         Các điểm gù dọc cột sống, sự dãn rộng của các gai sau

·         Luôn giữ thẳng trục cột sống cổ khi thăm khám cột sống.

 

4.1.7.2    Xử trí

·         Băng cầm máu các vết thương.

·         Bất động cột sống hoặc khung chậu nếu nghi ngờ có tổn thương cột sống.

·         Siêu âm bụng phát hiện tổn thương thận.

·         Chụp cột sống và khung chậu khi thấy bất thường.

·         Mời bác sỹ chuyên khoa khi nghi ngờ có tổn thương cột sống, xương chậu hoặc thận.

4.1.8     Xét nghiệm hổ trợ chẩn đoán

Song song với việc thực hiện những mục trên, cần chụp X-quang tại giường đối với những bệnh nhân nặng không thể di chuyển. Để sàng lọc các tổn thương có nguy cơ dẫn tới tình trạng tuần hoàn không ổn định, cần chụp lồng ngực, cột sống cổ, chụp xương chậu.

Ngoài ra, phải nhanh chóng kiểm tra bằng siêu âm xem có tình trạng ép tim hay không, có đọng dịch trong túi Morison, túi Douglas và trong ổ bụng hay không. Cho dù lúc đầu không nhận thấy thì sau một thời gian vẫn phải đánh giá lại. Nhờ phương pháp chẩn đoán có tính chất hỗ trợ này, ta có thể phán đoán được nguyên nhân của sốc phát sinh từ điểm nào của tổn thương để nhanh chóng xử trí. Việc kiểm tra tổn thương các cơ quan nội tạng bằng siêu âm có thể thực hiện sau khi xử trí hồi sức và đánh giá ban đầu.

Tiến hành lấy máu và nhanh chóng làm các xét nghiệm như xét nghiệm sinh hoá bao gồm công thức máu, đông máu, điện giải máu, glucose máu, nồng độ rượu trong máu, SGOT/SGPT, amylase, CK, CK-MB, nhóm máu, các phản ứng chéo để truyền máu. Nên làm khí máu động mạch cho một số bệnh nhân nhất định nếu thấy cần để đánh giá hô hấp và toan máu.

5      Quyết định điều trị

Từ những đánh giá ban đầu một kế hoạch điều trị bệnh nhân phải được lập ra. Kế hoạch này bao gồm việc sử dụng các phương tiện cận lâm sàng để xác định chẩn đoán, chuyển bệnh nhân đến phòng mổ để can thiệp phẫu thuật hoặc chuyển bệnh nhân đến ICU để tiếp tục hồi sức. Điều trị chấn thương ở các bộ phận riêng biệt của cơ thể chỉ nên được tiến hành sau khi thực hiện các bước nêu trên, ổn định các dấu hiệu sống của bệnh nhân hoặc gần đạt được điều đó. Cùng với đánh giá cấp hai chi tiết vùng đầu, mặt, cổ, lồng ngực, ổ bụng, cột sống, tuỷ sống, xương chậu, tứ chi, mạch máu ngoại vi, đồng thời phán đoán xem tại cơ sở mình có khả năng điều trị được hay không, có nên chuyển đi hay không. Không mất thời gian vào chẩn đoán, không kéo dài phẫu thuật và thuyên chuyển.

Đôi khi bệnh nhân cần chuyển đến các bệnh viện khác, trước khi vận chuyển bệnh nhân cần đánh giá cẩn thận lại một lần nữa, chuẩn bị các trang thiết bị cần thiết có thể sử dụng trên đường vận chuyển bệnh nhân. Mọi thông tin ghi nhận được về bệnh nhân phải được ghi chép đầy đủ cùng với các kết quả cận lâm sàng để bàn giao cho bệnh viện tiếp nhận. Cần có sự trao đổi thông tin bệnh nhân rõ ràng giữa đội vận chuyển và bệnh viện nhận để đảm bảo quá trình hồi sức chăm sóc bệnh nhân được liên tục. Nhân viên vận chuyển phải có đủ năng lực. Tốt nhất là có bảng kiểm tại phòng hồi sức cấp cứu xác định mọi tiêu chuẩn để vận chuyển bệnh nhân thành công.

6      Đánh giá cấp 3 (Tertiary survey):

Được thực hiện sau 24 giờ và vào những ngày kế tiếp để chắc chắn không bỏ sót điều gì.

7      Bảng điểm chấn thương (Rivise Trauma Score-R.T.S) và tiên lượng tử vong

Bảng 8: bảng điểm chấn thương

Điểm

R.T.S.

G.C.S

(Glassgow Coma Scale)

Huyết áp

tâm thu (mmHg)

Nhịp thở

4

13 – 15

> 89

10 – 29

3

9 – 12

76 – 89

> 29

2

6 – 8

50 – 75

6 – 9

1

4 – 5

1 – 49

1 – 5

0

3

0

0

 

Bảng 9: liên quan giữa điểm chấn thương và tỷ lệ tử vong

Điểm chấn thương

Tỷ lệ tử vong (%)

12

< 1

10

12

8

33

6

37

4

66

2

70

0

>99

 

%d bloggers like this: